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ECOSALUTE è la nuova rubrica promossa dall’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Bergamo, pensata come spin off di Pillole Green. E’ dedicata alla prevenzione primaria e alla salute ambientale e curata dal dottor Gianpiero Cassina, referente dell’Ordine per le tematiche “Clima, salute e ambiente”.
La prevenzione primaria gioca un ruolo cruciale nel proteggere la nostra salute, intervenendo direttamente sull'ambiente per ridurre l'esposizione a fattori di rischio. In questo contesto, i medici hanno una responsabilità fondamentale: informare e sensibilizzare i pazienti sui pericoli derivanti dall'inquinamento, ma anche promuovere comportamenti e scelte sostenibili. Possiamo guidare questa transizione verso una società più consapevole e responsabile, proteggendo al contempo la salute pubblica e il nostro pianeta.
L’Ordine dei Medici di Brescia volentieri collabora nel diffondere questa rubrica attraverso i propri canali di comunicazione.
ECOSALUTE n.4 "Il counseling nella prevenzione primaria"
a cura di Gianpiero Cassina
Con questa breve comunicazione mi propongo di sottolineare l’importanza del counseling medico ai fini della prevenzione dei rischi connessi ai fattori ambientali (stili di vita, condizioni di rischio all’esterno e all’interno dei luoghi di vita).
In verità avrei dovuto iniziare le pillole di EcoSalute con questa sollecitazione per darne il senso, che è soprattutto quello di supportare nei contenuti il counseling medico sui diversi fattori di rischio ambientale.
Ne affronterò i seguenti aspetti: le tipologie, le prove di efficacia, la diffusione nella pratica medica e infine gli strumenti applicativi.
*Tipologie
Vanno innanzitutto distinti due approcci al counseling, quello diretto al paziente affetto da patologia e quello rivolto ad assistiti non selezionati.
*Efficacia
Vi sono forti evidenze di efficacia per il counseling rivolto ai pazienti e/o soggetti a rischio, e ciò sia per contenuti relativi a fattori di rischio come fumo, alcool, comportamenti a rischio, droga, infortunistica infantile, che relativi a fattori protettivi come la dieta sana e l’esercizio fisico (1-9) nonché il contrasto all’esitazione vaccinale.
L'US Preventive services task force (USPSTF) ha trovato buone prove che gli interventi di consulenza di intensità medio-alta possono produrre cambiamenti medio-grandi nell'assunzione media giornaliera di componenti fondamentali di una dieta sana tra i pazienti adulti ad aumentato rischio di malattie croniche (1).
In pazienti adulti con iperlipidemia e altri fattori di rischio noti per le malattie cardiovascolari l’USPSTF raccomanda una consulenza dietetica comportamentale intensiva. La consulenza intensiva può essere fornita ordinariamente dai medici di medicina generale, ove necessario, anche con il supporto specialistico (2,8).
Il counseling comportamentale di media e alta intensità sulla dieta e l'attività fisica in persone in sovrappeso o obese con fattori di rischio cardio vascolari hanno portato a miglioramenti costanti in una varietà di importanti risultati di salute fino a 2 anni. La consulenza combinata ad alta intensità sullo stile di vita ha ridotto l'incidenza del diabete a lungo termine (3).
In un’altra revisione di sei studi controllati gli effetti del counseling sull'attività fisica sono stati misti. Secondo gli Autori in ragione del fatto che la maggior parte degli studi aveva almeno una limitazione metodologica, è stato difficile valutare rigorosamente l'efficacia degli interventi (10).
Mancano invece univoche evidenze circa l’efficacia del counseling in assistiti non selezionati.
L'USPSTF ha trovato prove evidenti che una consulenza dietetica comportamentale breve, da bassa a media intensità nell'ambito delle cure primarie può produrre cambiamenti da piccoli a medi nell'assunzione media giornaliera di componenti fondamentali di una dieta sana generale. La forza di queste evidenze tuttavia è limitata.
Sebbene esistano varie strategie di prevenzione multipla, l'intervento più efficace ed economico per la prevenzione primaria negli adulti a basso rischio rimane attualmente poco chiaro. Gli interventi mirati alla riduzione del rischio di CVD nella popolazione a basso rischio dovrebbero essere intrapresi nel contesto di uno studio controllato randomizzato per evitare che le scarse risorse sanitarie vadano sprecate (11).
Nella revisione di Goldstein e Altri (12) si conclude che ci sono prove dell'efficacia degli interventi per ridurre il fumo e l’abuso di alcol in pazienti non selezionati e prove dell'efficacia della consulenza dietetica di media e alta intensità da parte di medici appositamente formati in pazienti ad alto rischio. Ci sono prove, da discrete a buone, per una perdita di peso moderata e sostenuta nei pazienti obesi che ricevono consulenza ad alta intensità, ma prove insufficienti per quanto riguarda gli interventi di perdita di peso negli adulti non obesi. Le prove dell'efficacia degli interventi di attività fisica sono limitate. Permangono ampie lacune nella conoscenza dell'efficacia degli interventi per affrontare molteplici fattori di rischio comportamentali nelle cure primarie.
Gli interventi comportamentali sulla dieta e sull'attività fisica per adulti non ad alto rischio di malattie cardiovascolari si traducono in modesti benefici in una varietà di risultati intermedi di salute nell'arco di 6-12 mesi (pressione sanguigna, livelli di lipoproteine a bassa densità e colesterolo totale e adiposità) con evidenza di un effetto dose-risposta; gli interventi a più alta intensità conferiscono maggiori miglioramenti. Ci sono prove molto limitate sugli esiti intermedi e sulla salute a lungo termine (13).
Nello studio italiano di Filippi e Altri (14) un semplice programma di consulenza ambulatoriale sullo stile di vita a lungo termine produce una riduzione piccola, ma clinicamente significativa, del colesterolo totale e del rischio cardiovascolare globale. Questo risultato dovrebbe incoraggiare i medici di medicina generale ad offrire sistematicamente una consulenza semplice e non strutturata sullo stile di vita a tutti i loro pazienti.
Il counseling a media e alta intensità è, quindi, efficace per correggere i comportamenti di pazienti selezionati, mentre non vi sono evidenze univoche circa la sua efficacia in assistiti non selezionati; e ciò per l’insufficiente numerosità degli studi (15) e le diversità metodologiche tra gli stessi.
L’intervento è più efficace se passa attraverso l’utilizzo di competenze tecnico-scientifiche e di competenze comunicativo-relazionali. Di particolare importanza la reciprocità della comunicazione.
*Diffusione
Ma i medici e, in particolare, i medici di medicina generale hanno la concreta possibilità di praticare un counseling efficace nei confronti dei loro assistiti?
La pratica della consulenza motivazionale è risultata insufficiente in tutti gli studi, in particolare nelle aree della dieta, dell'esercizio fisico e della perdita di peso (16-23).
Gli ostacoli all'erogazione della consulenza nell’opinione dei medici è stata in primo luogo la mancanza di tempo. Altre barriere sono rappresentate dalla insufficiente formazione nelle abilità e tecniche e, in minor misura, la scarsa fiducia del medico nell’efficacia del counseling e anche il rimborso inadeguato.
Si stima che nella visita del paziente un medico di medicina generale possa dedicare al colloquio motivazionale tempo medio di 5 minuti (24).
*Strumenti
Disponiamo di soluzioni a queste difficoltà? La medicina digitale offre oggi grandi opportunità.
Opportunità attuale di utilizzare strumenti digitali nella formazione al counseling (25,26).
Opportunità attuale di colloqui motivazionali a distanza su gruppi di pazienti selezionati, anche utilizzando le attuali app per riunioni on line.
La possibilità di poter disporre nel futuro prossimo per il counseling di piattaforme digitali certificate per la comunicazione interattiva virtuale (27-29).
L'interazione degli ospiti di RSA con il Robot ha dimostrato un immediato guadagno di conoscenza di prevenzione ed un atteggiamento di adesione alla vaccinazione antinfluenzale (30).
Un nuovo rapporto pubblicato dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e dall'ITU (Unione internazionale delle telecomunicazioni) afferma che un investimento di 0,24 dollari per paziente all'anno in interventi di salute digitale, come telemedicina, messaggistica mobile e chatbot, può aiutare a salvare più di 2 milioni di vite da malattie non trasmissibili nel prossimo decennio. Questo investimento potrebbe anche evitare circa 7 milioni di eventi acuti e ricoveri ospedalieri, riducendo significativamente la pressione sui sistemi sanitari in tutto il mondo (31).
L’argomento delle terapie digitali fa parte del presente della medicina, con centinaia di studi clinici effettuati e diverse decine di terapie già approvate. L’Italia è al momento ancora ferma al palo; con il rischio di restare tagliata fuori dalla nuova frontiera terapeutica, che secondo un’analisi dell’Allied Market Research avrà un mercato globale di 13,8 miliardi di dollari entro il 2027, con un ritmo di crescita del 20,5% l’anno (32).
In conclusione, il counseling medico riveste primaria importanza nella prevenzione delle malattie cronico degenerative e neoplastiche. Vanno pertanto superate le barriere legate agli ostacoli organizzativi e burocratici e agli atteggiamenti e alle convinzioni erronee sulla efficacia della consulenza motivazionale.
Va implementato l’uso di strumenti digitali certificati per la comunicazione interattiva a distanza negli ambulatori medici a supporto del counseling.
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Bibliografia
1. Definizione, Storia e prove di efficacia del counseling. Italo Guido Ricagni. Ricagni.pdf (fimmg.org)
2. US Preventive services task force. Guide to clinical preventive services. Second Edition. 18 marzo 1997
3. US Preventive services task force. Healthy Diet: Behavioral Counseling in Primary Care. June 15, 2003
4. Lin JS, O'Connor EA, Evans CV, Senger CA, Rowland MG, Groom HC. Behavioral Counseling to Promote a Healthy Lifestyle for Cardiovascular Disease Prevention in Persons With Cardiovascular Risk Factors: An Updated Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2014 Aug. Report No.: 13-05179-EF-1. PMID: 25232633.
5. Michael V. Maciosek, PhD, Amy B. LaFrance, MPH, Steven P. Dehmer, PhD, Dana A. McGree, Zack Xu, MS, Thomas J. Flottemesch, PhD, and Leif I. Solberg, MD Health Benefits and Cost-Effectiveness of Brief Clinician Tobacco Counseling for Youth and Adults. Ann Fam Med. 2017 Jan; 15(1): 37–47
6. Jennifer S Lin , Evelyn Whitlock, Elizabeth O'Connor, Vance Bauer. Behavioral counseling to prevent sexually transmitted infections: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008 Oct 7;149(7):497-508, W96-9
7. Melvin CL, Jefferson MS, Rice LJ, Nemeth LS, Wessell AM, Nietert PJ, Hughes-Halbert C. A systematic review of lifestyle counseling for diverse patients in primary care. Prev Med. 2017 Jul;100:67-75. doi: 10.1016/j.ypmed.2017.03.020. Epub 2017 Mar 23. PMID: 28344120; PMCID: PMC6086607
8. Barbara Bednarczuk , Anna Czekajło-Kozłowska. Role of nutritional support provided by qualified dietitians in the prevention and treatment of non-communicable diseases. Rocz Panstw Zakl Hig. 2019;70(3):235-241
9. J L Bass , K K Christoffel, M Widome, W Boyle, P Scheidt, R Stanwick, K Roberts. Childhood injury prevention counseling in primary care settings: a critical review of the literature. Pediatrics. 1993 Oct;92(4):544-50
10. Karen B Eden , C Tracy Orleans, Cynthia D Mulrow, Nola J Pender, Steven M Teutsch. Does counseling by clinicians improve physical activity? A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Aug 6;137(3):208-15
11. Carl Heneghan. Considerable uncertainty remains in the evidence for primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 14;2011(8):ED000017
12. Michael G Goldstein , Evelyn P Whitlock, Judith DePue; Planning Committee of the Addressing Multiple Behavioral Risk Factors in Primary Care Project. Multiple behavioral risk factor interventions in primary care. Summary of research evidence. Am J Prev Med. 2004 Aug;27(2 Suppl):61-79
13. Patnode CD, Evans CV, Senger CA, Redmond N, Lin JS. Consulenza comportamentale per promuovere una dieta salutare e l'attività fisica per la prevenzione delle malattie cardiovascolari negli adulti senza fattori di rischio di malattie cardiovascolari noti: rapporto aggiornato sulle prove e revisione sistematica per la US Preventive Services Task Force. JAMA. 11 luglio 2017; 318(2):175-193.
14. Alessandro Filippi 1, Luca Tedeschi, Damiano Parretti, Stefano Ricci, Patrizia Morelli, Piero Grilli, Alessandro Rossi, Francesco Innocenti. Lifestyle counselling in primary care: long-term effects on cholesterol level. Eur J Gen Pract. 2009;15(3):136-40
15. Apichai Wattanapisit , Titiporn Tuangratananon, Sanhapan Thanamee. Physical activity counseling in primary care and family medicine residency training: a systematic review. BMC Med Educ. 2018 Jul 3;18(1):159.
16. John D Omura , Moriah P Bellissimo , Kathleen B Watson , Fleetwood Loustalot , Janet E Fulton , Susan A Carlson. Primary care providers' physical activity counseling and referral practices and barriers for cardiovascular disease prevention. Prev Med. 2018 Mar:108:115-122
17. Tatiana Görig , Manfred Mayer , Christina Bock , Katharina Diehl , Jennifer Hilger , Raphael M Herr 3, Sven Schneider. Dietary counselling for cardiovascular disease prevention in primary care settings: results from a German physician survey. Fam Pract. 2014 Jun;31(3):325-32
18. Christina Bock , Katharina Diehl, Sven Schneider, Curt Diehm, David Litaker. Behavioral counseling for cardiovascular disease prevention in primary care settings: a systematic review of practice and associated factors. Med Care Res Rev. 2012 Oct;69(5):495-518
19. Judith I Tsui 1, Kelly Dodson, Terry A Jacobson. Cardiovascular disease prevention counseling in residency: resident and attending physician attitudes and practices. J Natl Med Assoc . 2004 Aug;96(8):1080-3, 1088-91
20. Charles B Eaton 1, Meredith A Goodwin, Kurt C Stange. Direct observation of nutrition counseling in community family practice. Am J Prev Med. 2002 Oct;23(3):174-9
21. Kushner RF. Barriers to providing nutrition counseling by physicians: a survey of primary care practitioners. Prev Med. 1995 Nov;24(6):546-52
22. Hiddink GJ, Hautvast JG, van Woerkum CM, Fieren CJ, van 't Hof MA. Nutrition guidance by primary-care physicians: perceived barriers and low involvement. Eur J Clin Nutr. 1995 Nov;49(11):842-51
23. Hølund U, Boysen G, Charles P, Eriksen EF, Overvad OK, Petersson BH, Sandström B, Thomassen AR, Vittrup MA. Praktiserende laegers holdning til kønnets og kostens betydning ved sygdomsforebyggelse [Attitude of general practitioners to the importance of gender and diet in disease prevention]. Ugeskr Laeger. 1999 Jan 4;161(1):40-3
24. Greg Irving , Ana Luisa Neves , Hajira Dambha-Miller , Ai Oishi , Hiroko Tagashira 6, Anistasiya Verho , John Holden. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open. 2017 Nov 8;7(10):e017902
25. Epicentro. ISS. Il valore aggiunto delle competenze di counselling per una comunicazione efficace in ambito professionale.
26. Hiddink GJ, Hautvast JG, van Woerkum CM, Fieren CJ, van 't Hof MA. Nutrition guidance by primary-care physicians: perceived barriers and low involvement. Eur J Clin Nutr. 1995 Nov;49(11):842-51.
27. J Noell 1, R E Glasgow. Interactive technology applications for behavioral counseling: issues and opportunities for health care settings. Am J Prev Med. 1999 Nov;17(4):269-74
28. Doo Sung Choi, Jongyoul Park, Martin Loeser, Kyoungwon Seo. Improving counseling effectiveness with virtual counselors through nonverbal compassion involving eye contact, facial mimicry, and head-nodding. Scientific reports.
29. Clara Vandeweerdt , Tiffany Luong , Michael Atchapero , Aske Mottelson , Christian Holz , Guido Makransky , Robert Böhm . La realtà virtuale riduce l'esitazione vaccinale contro il COVID-19 in natura: uno studio randomizzato. Sci Rep. 17 marzo 2022; 12(1):4593
30. Christine McIntosh, Anne Elvin, Wendy Smyth, Melanie Birks e Cate Nagle. Promozione della salute, alfabetizzazione sanitaria ed esitazione vaccinale: il ruolo di Robot umanoidi. Pubblicato online 27 marzo 2022. Inchiesta. 2022 gennaio-dicembre
31. WHO. Going digital for noncommunicable diseases. The case for action. ISBN 978-92-4-008992-1 (electronic version)
32. Gualberto Gussoni. Terapie digitali, una opportunità per l’Italia. Tendenze nuove. Numero speciale 1/2021