Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Brescia

Di seguito si pubblica quanto pervenuto dal Dott. Giuseppe Di Mauro, Presidente SIPPS (Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale)

Presentazione a cura di Giovanni Simeone
 
Il 16 aprile è stato pubblicato in  lo “studio di Vo’” ( 1)  uno studio epidemiologico osservazionale, che riporta i risultati dell’analisi condotta da un ampio team di epidemiologi della Regione Veneto sul paese padovano di Vo’ Euganeo, un comune di 3275 abitanti con una densita’ di 161 abitanti per Km 2.  Vo’ è stato il primo paese in Veneto dove è stato rilevato ufficialmente il primo caso di morte con/per Coronavirus il 21 febbraio 2020. L’esperienza di Vo’ è interessante da analizzare perché permette di studiare cosa accade in una comunità chiusa, dal momento che il paese è stato messo in quarantena ben prima dei vari lockdown regionali e nazionali avvenuti quasi tre settimane dopo.
 
Sono state raccolte  informazioni su demografia, presentazione clinica, ricovero ospedaliero, rete di contatti e presenza di infezione da SARS-CoV-2 in tamponi rinofaringei effettuati dall'85,9% e dal 71,5% della popolazione di Vo' in due intervalli  di tempo consecutivi.
 
Questo aspetto è molto importante perche’ significa avere un denominatore ben determinato (cioè un numero di abitanti abbastanza grande da essere rappresentativo di tutta la popolazione) su cui poi elaborare i rapporti sul numero di sintomatici, asintomatici, ricoveri, ricoveri in terapia intensiva.
 
Sul resto dell’Italia, come sappiamo, questi calcoli sono piu’ difficili da effettuare perche’ manca il dato su quanto sia la reale prevalenza  del virus   nella popolazione.
 
Nello studio quasi tutta la popolazione viene testata (tampone  nasofaringeo, tecnica PCR per la rilevazione dell’RNA virale) per 2 volte, a distanza (media) di 11 giorni (range 7-15gg).
 
Nella prima indagine, che è stata svolta  quando è iniziato il lockdown  del paese, è stata riscontrata    una prevalenza di infezione del 2,6% (intervallo di confidenza del 95% (CI) 2,1- 3.3%) ovvero 73/2.812 tamponi positivi
 
Nella seconda indagine, che è stata condotta alla fine del blocco, gli autori hanno rilevato  una prevalenza dell'1,2% (95% CI 0,8-1,8%) pari a 29/2.343 tamponi positivi.
 
Da notare che il 43,2% (95% CI 32,2-54,7%) dei casi confermati di SARS-CoV-2  ovvero 30 su 73 (41.1%), e 13 su 29 (44.8%) rilevate nelle due survey, sono risultati asintomatici .Tra la prima e la seconda indagine sono stati rilevati  ulteriori   8 nuovi casi .
 
Non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa nella carica virale dei pazienti sintomatici rispetto a quelli asintomatici
 
Una parte sostanziale degli individui infetti 67,7% (95% IC 54,9%-78,8%,), sintomatici e asintomatici, ha avuto una clearance virale tra le due survey . Il tempo di clearance virale (tempo dal primo campione positivo, per i soggetti con più di un campione nella prima indagine, e un campione negativo nella seconda indagine) variava da 8 a 13 giorni ed era in media di 9,3 giorni.
 
Un aspetto cruciale in questo campionamento è stato il tracciamento dei contatti dei nuovi casi infetti ricostruendo la catena di trasmissione. È emerso che la maggior parte delle nuove infezioni rilevate nel secondo campionamento   sono avvenute nella stessa comunità prima del blocco o da infezioni asintomatiche all’interno della  stessa famiglia.
 
Lo studio dettaglia le caratteristiche degli 8 casi di nuove infezioni fra le due surveys (5 dei quali asintomatici), grazie al tracciamento della catena di trasmissione:
 
L'analisi dei contatti delle 8 nuove infezioni identificate nella seconda indagine ha rilevato  che un caso aveva una storia di stretto contatto con individui asintomatici, e due vivevano nella stessa casa con parenti asintomatici . Tale dato suggerisce che anche i soggetti   asintomatiche possono trasmettere il virus. L'osservazione che la carica virale nelle infezioni asintomatiche non differisce in modo significativo da quella delle infezioni sintomatiche risalta ulteriormente questa ipotesi.
 
L'alta frequenza di infezioni asintomatiche rilevate nell’indagine epidemiologica pone chiare sfide per il controllo della COVID-19 in assenza di rigorose misure di distanziamento sociale.
 
 
Gli autori hanno stimato che il tasso di riproduzione R0 del virus corrispondeva a 3 nella prima settimana per poi scendere a 0,14 (molto meno del fatidico valore soglia di 1, che significa che ogni positivo ne contagia un altro) alla fine del lockdown. Il modello stima quindi che il 4,4% della popolazione di Vo’deve essere stata esposta all’ infezione e che probabilmente il virus è arrivato a Vo’ nella seconda metà di gennaio ( 2) .
 
I bambini e gli anziani
 
Sono stati testati 234 bambini da 0 a 10 anni e nessuno di essi è risultato positivo al virus anche se solo 13 di loro vivevano in famiglie con persone positive. “ Ciò non significa che possiamo concludere che i bambini non rischiano di ammalarsi” precisano gli autori nelle conclusioni. “ I tamponi nasofaringei testano la presenza del il virus nell’individuo, ma non se si è stati esposti allo stesso. Per quello servono test sierologici, che chiariranno meglio anche come evolve l’infezione nei bambini”.
Ulteriori informazioni sul possibile ruolo svolto dai bambini in questo momento di lockdown, di chiusura delle scuole e distanziamento sociale ci vengono da recentissimo studio di Dosten ( 4)  e collaboratori che ha voluto valutare la possibile infettivita’ dei bambini, valutando la  concentrazione del virus, tramite rt-PCR nelle vie respiratorie durante dei test di screening . Questi dati hanno dimostrato che la carica virale nei bambini non differisce da quella degli adulti . tenendo conto delle maggiori attivita’ fisiche  e dei loro contatti sociali piu’ stretti, questa possibile modalita’ di trasmissione va tenuta in conto.  
Sempre nello studio di Vo’ invece, nel  gruppo degli under 50 la prevalenza di positivi è leggermente inferiore (1,2% e 1,7%) mentre nelle fasce di popolazione più anziane le percentuali sono maggiori.
Questi dati è confermato in un altro studio osservazionale ( 3) svolto in febbraio in Cina nelle citta di Wuhan e Shangai dove analizzando un totale di 1.245 contatti segnalati da 636 partecipanti allo studio a Wuhan, e 1.296 contatti segnalati da 557 partecipanti a Shanghai si è scoperto che i bambini da 0 a 14 anni sono meno suscettibili all'infezione da SARS-CoV-2 rispetto agli adulti di età compresa tra i 15 e i 64 anni (odds ratio 0,34, 95%CI 0,24-0,49), mentre, al contrario, gli individui di età superiore ai 65 anni sono più suscettibili all'infezione (odds ratio 1,47, 95%CI: 1,12-1,92).
Tornando allo studio di Vo’  sugli 81 casi positivi fra le due surveys, 14 persone hanno richiesto ospedalizzazione, cioè il 17%. Il campione esiguo non permette di fare analisi particolarmente significative rispetto all’impatto per classe di età o di condizioni di comorbilità. Gli autori precisano infatti di non aver potuto  rilevare correlazioni statisticamente rilevanti in merito.
 
Conclusioni
Ci sono una serie di domande che lo studio pone :  La clearance del virus è definitiva? Davvero lo shedding virale è così breve? Per quanto tempo un individuo infetto, che sia o no sintomatico, può
contagiare? Ci si può reinfettare? Gli autori, correttamente nel disclaimer iniziale scrivono che “ “questo articolo è un pre-print è non stato sottoposto ancora ad un processo di peer-review riporta nuove ricerche mediche che devono ancora essere valutate e quindi non dovrebbero essere utilizzate per guidare la pratica clinica.”. Nonostante questo, il lavoro svolto dei  Prof Lavezzo, Crisanti e collaboratori è importante perche’ la ricerca dei nuovi casi  e la ricostruzione della catena di contagio,  hanno permesso di dimostrare   che la maggior parte delle nuove infezioni rilevate nella seconda indagine, si sono verificate nella comunità prima del lockdown,  oppure erano dovute  a soggetti asintomatici che vivevano  nella stessa abitazione dei contagiati. Questo studio getta nuova luce sulla frequenza dell'infezione asintomatica da SARS-CoV-2 e sulla sua infettività (misurata dalla carica virale) e fornisce nuovi spunti sulla dinamica di trasmissione, sulla durata della rilevazione della carica virale e sull'efficacia delle misure di controllo attuate. Inoltre  sulla base del recente lavoro di Dosten dobbiamo fare moltissima attenzione verso una riapertura illimitata di scuole e asili nella situazione attuale senza : i  bambini possono essere contagiosi come gli adulti.
 
 
Bibliografia
 
1. E.Lavezzo  A. Crisanti et altri
 
Suppression of COVID-19 outbreak in the municipality of Vo’, Italy
 
medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.17.20053157.
 
 
2.Cristina da Rold
 
Covid-19, il 43% dei positivi era asintomatico. Cosa dice e cosa non dice lo studio di Vo’
 
https://www.infodata.ilsole24ore.com/2020/04/20/cosa-dice-cos
 
3. J Zhang et al. Changes in contact patterns shape the dynamics of the COVID-19 outbreak in China -Science 10.1126/science.abb8001 (2020).
4 Jones et al. An analysis of SARS-CoV-2 viral load by patient age