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Di seguito l'articolo pervenuto dalla Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS)
Sharifi M, Goodman AB, Chua KP.
Valutazione dell'uso e dell'abuso di esami di laboratorio nei bambini obesi
JAMA Netw Open. 2022 Jul 1;5:e2222101.
È ormai definitivamente chiarito che i bambini e gli adolescenti obesi sviluppano diabete, dislipidemia e steatoepatite non alcolica in una altissima percentuale di casi e che queste patologie possono determinare gravissimi problemi di salute, riducendo la qualità e le aspettative di vita. Da qui la necessità, più volte segnalata dalle autorità sanitarie, che il pediatra che segue soggetti obesi associ, alla messa in atto di tutte le procedure necessarie a ridurre il peso corporeo, anche un periodico monitoraggio del possibile sviluppo di queste complicanze, così da poter introdurre ulteriori correttivi in caso di necessità. Per fare ciò, l’American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda che nei bambini obesi di 10 anni o più ogni 2 anni si provveda alla valutazione della glicemia, delle transaminasi seriche oltre che di tutte le variabili utili a definire l’assetto lipidico (colesterolo serico totale e frazionato, trigliceridi) senza, tuttavia, andare oltre. In particolare, si sottolinea l’inutilità di effettuare, in prima battuta, esami relative alla funzione della tiroide in assenza di alterazioni della crescita staturale e il dosaggio dell’insulinemia perché non raccomandato per la diagnosi di diabete. In realtà, se i soggetti obesi siano adeguatamente seguiti secondo le raccomandazioni ufficiali non è noto e non si sa, quindi, né se l’approccio alla prevenzione delle complicanze metaboliche dell’obesità segue le logiche scientifiche più corrette né se esiste un troppo elevato ricorso agli esami di laboratorio, con eccessiva medicalizzazione del paziente e relativo eccesso di spesa sanitaria. Per colmare questa lacuna negli USA è stato eseguito uno studio che ha utilizzato i dati raccolti da Medicaid (un programma federale sanitario che provvede a fornire aiuti agli individui e alle famiglie con basso reddito salariale) e da un gruppo commerciale (che raccoglie dati di soggetti con assicurazione sanitaria) relativi ai controlli di salute effettuati in 156 773 soggetti obesi di età compresa tra i 10 e i 18 anni tra il Dicembre 1, 2018 e il Novembre 30, 2019. Le informazioni hanno, in particolare, valutato l’esecuzione di esami di laboratorio nel periodo precedente e nei 30 giorni successivi al controllo di salute. I dati raccolti hanno messo in evidenza che una parte molto rilevante dei soggetti inclusi nello studio non aveva fatto nessun monitoraggio della eventuale patologia metabolica associata all’obesità, che una parte consistente dei casi aveva fatto più esami del necessario e, infine che poco più di un quarto dei bambin aveva seguito le raccomandazioni. Di fatto dei 156.773 casi arruolati, solo il 27.3% aveva fatto lo screening per diabete, dislipidemia e steatoepatite mentre il 29,7% aveva fatto test per funzione tiroidea o determinazione dell’insulinemia. Inoltre, una parte consistente dei bambini che avevano fatto gli esami giusti, avevano fatto anche quelli inutili. Tutti gli altri, cioè circa la metà, non avevano fatto nulla. Come atteso, sia gli esami raccomandati, sia quelli in eccesso sono stati prescritti più spesso da sanitari afferenti al servizio pubblico che da quelli privati.
Questa ricerca ha due diverse ricadute informative. La prima relativa all’argomento trattato, la seconda, generica, relativa al valore delle raccomandazioni fornite dalle autorità sanitarie sui comportamenti da seguire a fronte di determinate condizioni morbose. Per quanto riguarda la specificità dell’argomento, è chiaro che la cosa che colpisce di più è che una parte rilevante dei bambini americani obesi non viene minimamente seguita per quello che riguarda il monitoraggio delle complicanze dell’obesità. Non è chiaro se ciò valga anche per altre realtà oltre a quelle degli USA ma è difficile pensare che nel mondo occidentale le cose vadano diversamente. È quindi, possibile, che la lettura di questo studio solleciti anche i certamente pochi pediatri italiani che imitano gli americani a fare mente locale sul loro comportamento. Una precoce individuazione delle conseguenze di una patologia non può che corrispondere ad un più precoce ed utile intervento. Nel caso dell’obesità, la scoperta che la tolleranza glicidica è divenuta scarsa, che il fegato tende a perdere efficienza e che il quadro lipidico si va deteriorando, oltre a consentire interventi farmacologici diretti, può rappresentare uno stimolo per il bambino o l’adolescente e la sua famiglia ad essere più attenti ai trattamenti dietetici e comportamentali che l’obesità richiede e che spesso vengono poco considerati fino a quando la situazione non si deteriora in modo irreversibile. Di rilievo è anche il fatto che una parte non trascurabile dei soggetti testati fa esami inutili. Difficile dire se ciò dipenda da particolari situazioni individuali o dalla spinta dei genitori ad essere quanto più larghi possibile nell’accertamento diagnostico ma quello che sembra indiscutibile è il fatto che chi ha prescritto esami inutili in oltre un quarto dei casi non ha tenuto, per ignoranza o differenza di opinioni, alcun conto delle linee guida dell’AAP, malgrado queste siano state redatte da molti anni e diffuse proprio dall’organo ufficiale dall’AAP. Meraviglia meno il fatto che il bambino seguito dal privato faccia meno esami di quello seguito dal servizio pubblico. Quando paga Pantalone tutto viene fatto in modo più largo, con una minore selezione scientifica.
Per quanto concerne le valutazioni generali, questo studio sottolinea come lo sforzo fatto dagli esperti nello stendere linee guida e nell’aggiornarle periodicamente sulla base di nuove acquisizioni è spesso seguito da ricadute pratiche molto modeste. Ci sono decine di esempi in questo senso anche se quello che sembra più pertinente per i pediatri è quello degli antibiotici. Il problema dell’abuso e del maluso degli antibiotici in pediatria in Italia è stato messo in evidenza nel 1977 al Congresso Nazionale della SIP di quell’anno a Bari. Da allora decine di raccomandazioni, linee guida, spiegazioni varie sulla necessità di razionalizzare l’uso di questi farmaci nel bambino sono state fatte. I miglioramenti ci sono stati ma molto resta ancora da fare. Si può solo sperare che a forza di dirlo e di scriverlo, le cose possano ancora migliorare.
Prof. Nicola Principi - Direttore Responsabile RIPPS